廣州現(xiàn)代醫(yī)院組織《根本原因分析》培訓(xùn)

備戰(zhàn)2017年JCI復(fù)審系列報(bào)道之十11月16日下午，廣州現(xiàn)代醫(yī)院組織召開根本原因分析(以下簡稱“RCA”)培訓(xùn)。本次輔導(dǎo)由來自上海復(fù)丞投資控股有限公司的JCI輔導(dǎo)老師周懿平主講，全院員工參加。

周懿平老師從以下7個方面對根本原因分析展開詳細(xì)講解：1、異常事件通報(bào);2、什么是根本原因分析;3、為什么要進(jìn)行根本原因分析;4、根本原因分析的理論基礎(chǔ);5、根本原因分析的階段;6、根本原因分析的限制;7、根本原因分析的成功要素。

接著，周懿平老師還講述了進(jìn)行RCA的好處、核心價(jià)值、主要目標(biāo)、應(yīng)進(jìn)行RCA的事件等方面的知識。

另外，她重點(diǎn)講述了RCA的執(zhí)行步驟，主要包括四個階段十一個步驟。

第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備;第二階段：找出近端原因;第三階段：確認(rèn)根本原因;第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動計(jì)劃。

具體執(zhí)行步驟如下：

1、組織一個小組

2、情景簡述

3、事件相關(guān)信息收集

4、以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末(包括人物、時間、地點(diǎn)、如何發(fā)生)，并確認(rèn)時間發(fā)生的先后順序

5、列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有制定執(zhí)行與此事件相關(guān)照護(hù)技術(shù)的作業(yè)流程

6、列出事件的近端原因

7、再收集資料以佐證近端原因

8、針對近端原因做實(shí)時的介入措施

9、列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類

10、從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因

11、確認(rèn)根本原因之間的關(guān)系

最后，周懿平老師表示，RCA的成功主要有以下三個方面的因素：領(lǐng)導(dǎo)階層的支持與參與、團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的實(shí)際功能發(fā)揮、以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生代替責(zé)怪懲罰的文化。

培訓(xùn)結(jié)束后，全員觀摩了一個關(guān)于RCA的視頻案例，大家紛紛表示受益匪淺。王懷忠院長總結(jié)道：“根本原因分析在JCI管理中是比較重要的，我院這幾年一直在實(shí)踐。例如，為了確?；颊甙踩?，使得危重患者能在最短的時間內(nèi)接受治療，我們在之前的實(shí)踐中探索出對電梯進(jìn)行授權(quán)管理的方法，能確保醫(yī)療專用電梯為患者優(yōu)先。另外，通過本次的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，希望各個部門能進(jìn)一步總結(jié)，做到更好!”

指導(dǎo)：質(zhì)管科 熊玉梅主任